Fallbericht:
Die mittlerweile 73jährige Rentnerin Karla[1] hatte schon lange mit ihrer Demenz zu kämpfen und wurde mehr als liebevoll von ihrem Ehemann Heinz versorgt. Im August 2014, zwischenzeitlich war Karla schwerst pflegebedürftig, inkontinent und aphasisch, trat Fieber und eine deutliche Bauchschwellung auf. Der Notarzt brachte sie in die Klinik, bald war ein blutendes Magengeschwür festgestellt. Es kam zu Problemen, einer längeren Intensivbehandlung und einem bleibenden Atemversagen. Schließlich kam es zum Kreislaufstillstand. Trotz intensiver Gespräche konnte Heinz den Willen seiner Frau nicht durchsetzen, hatte sie sich doch zu gesunden Zeiten stets „Apparatemedizin“ verbeten, wenn Heilung nicht zu erwarten oder sie nur noch pflegebedürftig war. Das Ganze war sogar in einem Dokument festgehalten, leider aber nicht unterschrieben. So versuchte die Oberärztin in der Klinik dem sich immer heftiger gegen die Intensivbehandlung seiner Frau wehrenden Heinz die Gesundheitsvorsorge zu entziehen, dies allerdings lehnte das Betreuungsgericht ab. Doch mittlerweile war Karla in eine Beatmungs-WG verlegt, dort wurde die Intensivbehandlung fortgesetzt. Wieder und wieder kritisierte Heinz die fortlaufende Beatmung, „es gäbe aber keine Beweise, dass diese nicht dem Willen von Karla entsprächen“ war die monotone Antwort. 9 Monate später kam es zu erneuten Bauchproblemen, nun wurde gar gegen den Willen operiert. Bei erkennbarem fortgeschrittenen Krebsleiden im Bauchraum wurde die OP abgebrochen und Karla kontrolliert beatmet in die Beatmungs-WG zurückverlegt. Als sich dort schwere Leidenszeichen zeigten, rief Heinz verzweifelt beim Palliativnetz an. Die diensthabende Fachschwester erkannte den Leidenszustand und setzte in Rücksprache mit dem Dienstarzt die notwendige Symptomkontrolle an. Als sie den betreuenden Intensivarzt der Einrichtung darüber informierte, verwies er das Palliativteam telefonisch des Hauses, er kümmere sich selber um Karla. Da er jedoch nicht kam, meldete sich Heinz bereits am Folgemorgen erneut. Sofort eilte nun der Bereitschaftsarzt zur WG und übernahm wunschgemäß die Behandlung. Er setzte davon lediglich den Intensivmediziner, der sich heftig wehrte in Kenntnis und sorgte für die längst nötige Leidenslinderung. Da das Palliativteam Rechtsfolgen fürchtete, wurde am Folgetag eine Eilverfügung des Betreuungsgerichts erwirkt. Eine Indikation für die Beatmung, die eindeutig dem Willen von Karla widersprach bestand schon lange nicht mehr. Dies wurde eingehend mit Heinz besprochen, bevor allerdings die Beatmung unter der nun bereits notwendigen Vollnarkose beendet wurde, verstarb Karla an den Folgen des Grundleidens.
Probleme vor allem mit Apparatemedizin
Mittlerweile verlagert sich die Intensivmedizin zunehmend in den häuslichen Bereich. Gab es 2003 nur ca. 500 außerklinische Beatmungen, so waren es 2013 bereits 15.000- 30.000[5].Die Erklärung der zuständigen Fachgesellschaft: „der demographische Wandel“ – wir sollen also 30-mal älter und kränker geworden sein? Aber es kommt noch schlimmer: jedes Jahr nimmt die Zahl der Heimbeatmeten um 15% zu, allein in Bayern stieg die Anzahl an Beatmungs-WGs im letzten Jahr um 22%.[6] Hier werden mittlerweile bis zu 50% der Gesamtkosten für die ambulante Pflege umgesetzt, längst ist dies sogar betragssatzrelevant. [7]
Mit einer fingierten Patientengeschichte wurden 254 Beatmungseinrichtungen angeschrieben. Man suche für den vermeintlich wohlhabenden Onkel einen neuen Intensivpflegedienst, weil es bei dem aktuellen Versorger Probleme wegen einer dieser Behandlung entgegenstehenden Patientenverfügung gäbe: Das Ergebnis: Die überwältigende Mehrheit hätte die als nicht indiziert und nicht gewünscht konstruierte Beatmung fortgesetzt. Weniger als 10% der befragten Dienste widersetzten sich dem kriminellen Ansinnen. ARD Monitor belegte in einer Recherche mit versteckter Kamera die Problematik: Von 6 befragten Intensivpflegediensten wollte sich nur einer an die der Beatmung entgegenstehende Patientenverfügung halten. 2 Mal wurde gesagt: „Patientenverfügung – verändern sie die doch einfach“, 2 Mal „schmeissen sie die doch weg und einmal „wir halten uns sowieso nicht daran“.
Heimbeatmung kostet ca. 900 € pro Tag (27.000 € pro Monat) laut einem Urteil des LAG Hamm (10 Sa 1194/15). Dort hatte ein Pflegedienst für einen „geklauten Kunden“ 109.512 € Gewinn pro Jahr. Sie haben richtig gelesen: Gewinn pro Patient!!!
In einer aktuellen Arbeit warnen nun auch die betroffenen Fachgesellschaften in kaum zu übertreffender Deutlichkeit: Die Versorgungskosten belaufen sich für Deutschland für diese Patientengruppe auf 2-4 Mrd. €. Die extreme Zunahme der Fälle in den letzten 10 Jahren um den Faktor 30 (!) ist ganz überwiegend auf Patienten mit Versagen der Beatmungsentwöhnung nach Akut-Intensivtherapie zurückzuführen (85%!). 70% der daheim mit Trachealkanüle und oder Beatmung leidenden Patienten könnten erfolgreich zurück in ein eigenständiges Leben geführt werden. Dann aber erlischt der Anspruch auf die ca. 20.000 € Behandlungspflege pro Monat. So werden viele Patienten mit „niedrigen Drucken“ beatmet, eigentlich bräuchten sie die Beatmung nicht, so der Medizinische Dienst (MdK). Noch viel schlimmer ist die Situation bei den Patienten mit einer Trachealkanüle (Schlauch durch den Hals in die Luftröhre): Argument hierfür ist eine Schluckstörung oder eine Bewusstseinsstörung mit der Gefahr des Verschluckens. Allerdings wird eine Schluckstörung durch eine Trachealkanüle
eher gefördert, das Husten massiv behindert. Verschlucken wird hierdurch gerade begünstigt! Vermehrte Atemwegsinfektionen, vermehrte Schleimbildung, vermehrte Notwendigkeit des qualvollen Absaugens sind die Folge. Und das perverse: genau dies wird zur Begründung der fortgesetzten Trachealkanüle herangezogen. (DIGAB: „Ambulante Intensivpflege nach Tracheotomie.“ DMW-Deutsche Medizinische Wochenschrift 142.12 (2017): 909-911.)
Intensivmedizin:
Übertherapie ist wegen zunehmenden Ökonomisierung und auch der Medikalisierung vieler Lebensbereiche zu einem schwerwiegenden Problem geworden. Die Intensivmedizin ist davon im Besonderen betroffen, durch ihre technischen Möglichkeiten, im Rahmen einer kritischen Erkrankung nichts unversucht zu lassen und insbesondere auch am Ende des Lebens.[i] Übertherapie und Überdiagnostik ist tägliche Realität auf den allermeisten Intensivstationen.[ii]
Übertherapie beginnt häufig schon in der Notfallmedizin. In manchen Regionen werden alle Patienten nach Herzstillstand ohne Rücksicht auf Alter, Grundkrankheit oder individuelle Situation wiederbelebt.
Ein ganz entscheidender Punkt im Problemkreis „Übertherapie“ ist die Vermeidung von nicht notwendigen Aufnahmen auf die Intensivstation. Geschätzt handelt es sich um 50% Fehlaufnahmen.[iii] Dies verschlechtert in der Regel die Situation des Patienten erheblich, die Sterblichkeit steigt.[iv] Ohne erkennbares Therapieziel wird ein erschreckend hoher Prozentsatz von schwer Demenzbetroffenen intensivbehandelt und künstlich beatmet.[v]
Auch Überdiagnostik ist ein großes Problem. Die Blutarmut des kritisch Kranken wird ganz wesentlich durch unnötige Blutabnahmen mitbestimmt, gar als „intensivmedizinischer Aderlass bezeichnet.[vi] Vernachlässigbar selten führen Routinelaborwerte zu therapeutischen Konsequenzen. „Denn wer viel misst, misst viel Mist“.
Eine unangemessen eingreifende Therapie hat ungünstige Folgen und Komplikationen.[vii] Viele zentrale Venenkatheter, blutige Messungen, Beatmungen und Intubationen sind vermeidbar. Bestens erforscht sind die schwerwiegenden Folgen von zu viel Beruhigungsmedizin: Ernste Verwirrungszustände, verlängerte Beatmung, Infektionen Muskel-Nervenleiden sind die Folge, die Sterblichkeit steigt.
Viele Bluttransfusionen und die Gabe diverser Blutprodukte könnten vermieden werden, der Einsatz diverser Blutbestandteile ist schon seit Jahren in den allermeisten Fällen obsolet, deren Verbrauch bei enormen Kosten aber weiterhin erschreckend hoch.[viii]
Mit vielerlei Komplikationen und ohne Nutzen für den Patienten sind auch überhöhte Blutdruckziele, überhöhte Flüssigkeitsgaben[ix] sowie Ziele für hohen Sauerstoff oder die Ernährung.[x]
Unnötige oder zu lang dauernde Antibiotikagaben verursachen nicht nur Kosten, sondern führen zu Resistenzen (MRSA-Epidemie), teils mit lebensbedrohlichen Konsequenzen.
Technologisch aufwendige Verfahren werden extrem gut vergütet. Die Folge ist eine dramatische Zunahme des Einsatzes von Herz-Kreislauf- und Lungen-Unterstützungs- bzw. Ersatzverfahren (ECLS, ECMO oder auch die extrakorporale CO2-Elimination). Der flächendeckenden Ausweitung der Verfahren steht allerdings in den meisten Fällen keinerlei belegter Überlebensvorteil des Patienten gegenüber. Das ursprüngliche Ziel, eine kritische Zeit zu überbrücken („bridge to recovery“) weicht zunehmend einem Selbstzweck („bridge to nowhere“).
Das größte Ausmaß nimmt die Übertherapie am Lebensende an, wenn Intensivbehandlung ohne realistische Perspektive und ohne fortbestehende Indikation weitergeführt wird. Hier wird ausschließlich Leiden verlängert.
Es darf nicht das Ziel der Intensivmedizin sein, schwerst-behinderte Patienten, wie apallische Syndrome zu produzieren („We should produce survivors not victims“).[xi]
Neben dem entsetzlichen Leid der Betroffenen und der Geldverschwendung führt Übertherapie zu weiteren Folgen:
Mitarbeiter empfinden eine enorme emotionale Belastung, Gewissensnot, es kommt zum Zweifeln an der Sinnhaftigkeit des eigenen Tuns. Folgen sind eine verschlechterte Patientenversorgung, eine Häufung Zynismus und Burnout sowie eine erhöhte Fluktuation des Personals.[xii] Ausdruck gewinnt das alles gerade bei der Pflegekrise und der Unzufriedenheit des Pflegepersonals.
Nicht zu vergessen ist das Leiden der Angehörigen. Ein erschreckend hoher Anteil von ihnen leidet gar an einem posttraumatischem Stress-Syndrom, welches ansonsten eher von Kriegs- und Terroropfern bekannt ist.[xiii]
Ausgehend von den USA entwickelten sich erste Gegenströme. Seit Jahren wird dort etwa eine Liste von 70 Fachgesellschaften geführt, die unsinnige und zu vermeidende Eingriffe auflistet. So wurde etwa für die Inteinsivmedizin gefordert:[xiv]
- die Beschränkung der Labordiagnostik,
- die Reduktion der Bluttransfusionen,
- der Verzicht auf eine parenterale Ernährung in den ersten sieben Tagen,
- eine Reduktion der Sedierung
- der Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen bei Patienten mit hohem Risiko des Versterbens oder der Gefahr der hochgradigen Behinderung[xv]
Europa hinkt hier deutlich hinterher, erst im Februar 2018 fand der erste europäische Großkongress zur Problematik in Wien (WIT 2018) einzig zu dem Thema Übertherapie in der Intensivmedizin statt.[xvi] Derlei Initiativen sind sehr zu begrüßen, sonst verspielt die Medizin ihr Vertrauen. Dies kann dazu führen, dass die Wahrnehmung der modernen Intensivmedizin in der Öffentlichkeit massiv beschädigt wird. Übertherapie trägt dann zu ihrem Ruf als rücksichtslose, auf den individuellen Patienten nicht eingehende, „seelenlose Apparatemedizin“ bei.
Operationen:
Schon seit längerer Zeit wird über zu viele (unnötige) Operationen spekuliert, 39% der deutschen Chefärzte geben sogar zu, dass hier und da aus wirtschaftlichen Gründen ein bisschen mehr operiert wird als notwendig. Die Welt brachte es auf den Punkt. Nun hat eine amerikanische Arbeitsgruppe einen klaren Zusammenhang hergestellt: Wenn Chirurgen „pro Eingriff“ bezahlt werden, greifen sie doppelt so oft zum Skalpell, wie Kollegen, die derartige Anreize nicht haben (z.B. keinen Bonusvertrag). Auch konnte aktuell festgestellt werden, dass Krankenkassen doppelt so hohe Preise für Implantate erstatten, wie Krankenhäuser dafür bezahlen. Deutschland ist Weltmeister in Knie- und Hüftprothesenimplantaten und ein geläufiger Spruch in der Orthopädie lautet: „Nichts lässt sich so gut operieren, wie ein gesundes Knie“.
Arthroskopien „Gelenkspegelungen“
Diese stehen schon seit geraumer Zeit in der Kritik, Kniespiegelungen mit Knorpeloperation helfen nicht mehr als „Scheinoperationen“. Dies wurde nun auch bei Schulterspiegelungen belegt (Link).
Chefchirurgen verschließen die Augen vor dem Problem
Seit längerer Zeit versucht die Deutsche Ärzteschaft das Problem Übertherpaie durch die Kampagne „klug entscheiden“ anzugehen. Fachgesellschaften sollen 5 Eingriffe aufzählen, die Ärzte unterlassen sollten. Die Deutschen Chirurgen weigerten sich teilzunehmen und schrieben im Deutschen Ärzteblatt: „Die Initiative sei nicht nachahmenswert. In der jetzigen Situation ist eine eher abwartende Einstellung zu vertreten“ (Prof. Dr. med. Hans-Joachim Meyer, Präsident des Berufsverbands der Deutschen Chirurgen (BDC, DGCH)). Nach eingehenden Beratungen mit verschiedenen chirurgischen Teilgebieten (DGOU, DTGH, DGPRÄC, DGG, DGAV) sei man zu der Entscheidung gekommen, dass die bestehenden Leitlinien für ein adäquates Handeln ausreichend seien. Nun hat die ARD eine ganze Sendung der Problematik gewidmet: „Operieren und Kassieren“. Dazu sind viele Fakten abrufbar.
Hirnoperationen werden dramatisch zunehmen
In 2017 wird voraussichtlich eine Studie erscheinen, die zeigt, dass Patienten nach Schlaganfall oder Herzinfarkt dauerhaft eine Blutverdünnung mit Xarelto erhalten sollten (Compass-Studie[i]), damit man länger lebt. Hiervon sind über 4 Mio Menschen in Deutschland betroffen.[ii] Aus anderen Untersuchungen ist bekannt, dass dieses Medikament allerdings mit dem Risiko von schweren Blutungen (13 zusätzliche pro Jahr bei 1000 Patienten) und sogar Hirnblutungen (2,3) verbunden ist.[iii] Nimmt man gleiche Komplikationsraten an und würden alle so behandelt werden, ergäbe sich eine Zunahme von 52000 schweren Blutungen und 9200 Hirnblutungen pro Jahr in Deutschland. Nach letzter kommt es leider oft zu bleibender körperlicher oder geistiger Behinderung, so die meist notwendige Notoperation überlebt wird.
Mehrheitlich lehnen ältere Menschen > 75 eine Hirnoperation mit ungewissem Ausgang ab. 91% lehnten sie ab, wenn nach der Operation wahrscheinlich Behinderungen folgen. Die Angst vor bleibenden Behinderungen geistiger oder körperlicher Art war größer als die Angst vor dem Sterben. 82% hatten keine Angst vor dem Tod.[iv]
So liegt es nahe, dass zumindest ältere Menschen möglicherweise eine solche Behandlung bei Kenntnis aller Details nicht wählen würden. Die Medizinindustrie dagegen profitiert von längerer Lebensdauer, mehr medikamentöser Therapie, mehr Klinikbehandlungen, mehr Operationen und mehr Langzeitintensivversorgung. 50% der intensivbehandelten Greise (> 80 J.) sterben binnen 12 Monaten. 74% haben nach Intensivbehandlung einen schlechteren Allgemeinzustand, nur 33% kamen nach Hause zurück.[v]
Deutschland ist Weltmeister in Bezug auf Herzkatether, Herzoperationen und stationäre Herzmedizin. Weltmeister in der Häufigkeit, fast Schlusslicht in der Qualität. In mancher Studie seien 30% der Konorarangiographien inadäquat, es bestehen teils regionale Unterschiede um den Faktor 10. Es konnte gezeigt werden, dass durch ein Zweitmeinungsverfahren 55% der Herzstents vermieden würden. Deutschland ist seit Jahren weltweiter Spitzenreiter in der Häufigkeit der Koronareingriffe. Bei der Krankenhausmortalität dagegen steht Deutschland auf Platz 25 unter 28 Industrienationen. Dies wird im aktuellen Deutschen Herzbericht 2016 verschwiegen. In dem Lancetartikel belegt Deutschland mit 33% unnötigen Krankenhausbehandlungen eine Spitzenposition.
Bildgebende Diagnostik
Schon lange ist bekannt, dass Deutschland weltweite Spitzenpositionen einnimmt in der Häufigkeit von bildgebenden Verfahren. So sind wir etwa Weltmeister bei Kernspinnuntersuchungen oder CT-Schnittbildern. Die Bertelsmann Stiftung hat anhand der Daten von 7 Millionen Patienten mit Rückenschmerzen dargestellt, dass zu früh und zu öft geröntgt wird. Das sieht die zuständige Fachgesellschaft bei Bewertung der gleichen Zahlen naturgemäß diametral anders. Hier heißt es: “ Ärzte setzen Bildgebung bei Rückenschmerzen angemessen ein“. Leider findet sich in deren Interpretation keine Begründung der Tatsache, dass so viele Bilder nur bei uns notwendig wären.
Prof. Markus Knuf warnt vor Überdiagnostik und Übertherapie in der Kinderheilkunde. In einer aktuellen Arbeit heißt es, dass Sauerstoffmangel zu häufig diagnostiziert wird, 85% der Kinder mit Lungenentzündung könnten auch ambulant behandelt werden, zu häufige Antibiotikainfusionen statt einer Safttherapie, unnätige Psychopharmakaanwendungen sowie zu viele Laboruntersuchungen bei Neugeborenen. Gerade für Kinder und ihre Familien ist ein vermeidbarer Krankenhausaufenthalt sehr belastend.
Insbesondere ältere Diabetiker sind durch Übertherapie gefährdet.
[1] Wiesing U: „Ärztliches Handeln zwischen Berufsethos und Ökonomisierung. Das Beispiel der Verträge mit leitenden Klinikärztinnen und -ärzten“. Deutsches Ärzteblatt 110, Heft 38 (20.09.2013), S. A-1752 – A-1756 , im Internet (Zugriff am 01.06.2016) unter www.zentrale-ethikkommission.de/page.asp?his=0.1.64
[2] Bertelsmann Stiftung: Faktencheck regionale Unterschiede 2015. https://faktencheck-gesundheit.de/de/faktenchecks/regionale-unterschiede/ergebnis-ueberblick/
[3] Deutscher Ethikrat: Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus; im Internet (Zugriff am 01.06.2016) unter www.ethikrat.org/dateien/pdf/stellungnahme-patientenwohl-als-ethischer-massstab-fuer-das-krankenhaus.pdf, 05.04.2016
[4] DGIM: Der Patient ist kein Kunde, das Krankenhaus kein Wirtschaftsunternehmen. DMW 07/2015 http://www.dgim.de/portals/pdf/Positionspapier_Schumm-Draeger_%C3%96konomisierung.pdf
[5] DIGAB: Stellungnahme der Deutschen Interdisziplinären Gesellschaft für Außerklinische Beatmung (DIGAB e.V.) zu den Ausführungen von Dr. Matthias Thöns aus Witten auf dem Bremer Palliativkongresses am 20. März 2015 im Internet (Zugriff am 01.06.2016) unter www.digab.de/startseite/neuigkeiten/detailansicht/?tx_ttnews%5Btt_news%5D=38&cHash=03 9186c1ab8257b93cca90fd9064d74b
[6] Bayrisches Landesamt für Statistik 31.12.2015
[7] Jaschke C, Jünke O, Demmel P: Leben in einer ambulant betreuten Wohngemeinschaft für Menschen mit Beatmung. Gepflegt durchatmen 07/2016
[8] Thöns M, Putz W: Intensivmedizin – Angebot schafft Nachfrage. Der Niedergelassene Arzt 09 (2015) 97
[i] https://www.kardiologie.org/ischaemische-herzerkrankungen-koronare-herzkrankheit–khk/megastudie-mit-rivaroxaban-wegen-erfolgs-vorzeitig-gestoppt/12055380
[ii] http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsJ/FactSheets/JoHM_2017_01_gesundheitliche_lage4.pdf;jsessionid=24B62519756B563FF2CEB12B24F27F6F.2_cid390?__blob=publicationFile
[iii] http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2560376
[iv] Unterhofer, C., Ho, W. M., Wittlinger, K., Thomé, C., & Ortler, M. (2017). “ I am not afraid of death“—a survey on preferences concerning neurosurgical interventions among patients over 75 years. Acta Neurochirurgica, 1-6.
[v] Heyland DK, Garland A, Bagshaw SM, Cook D, Rockwood K, Stelfox HAT (2015) Recovery after critical illness in patients aged 80 years or older: a multi-center prospective observational cohort study. Intensive Care Med 41(11):1911–1920
[i] Druml W: Übertherapie: Erbkrankheit der Intensivmedizin. Intensivnews 01 (2008) 7
[ii] Palda VA; J Crit Care 2005; 20:207; Huynh TN; JAMA Intern Med 2012; 173:1887
[iii] Chang DW; JAMA Intern Med 2016; 176:1492
[iv] Valley T; Ann Am Thorac Soc 2017; 14:943
[v] Teno JM, JAMA Intern Med 2016; 176:1809
[vi] Vincent JL; JAMA 2002; 288-1499
[vii] „less is more“; Kox M; JAMA Intern Med 2013; 173:1369
[viii] Stanworth SJ; Critical Care 2011; 15:R108
[ix] van Regenmortel L; Intensive Care Med 2018; e-pub
[x] Janssens U; Intensiv-News 6/2017
[xi] Wischmeyer SJ; Critical Care 2015; 19 Suppl 3:S6
[xii] Schwarzkopf D, Crit Care Med 2017; 45:e265; Intensiv-News 2017; Heft 5
[xiii] Cameron JI; N Engl J Med 2016; 374:1831
[xiv] www.choosingwisely.com
[xv] Halpern SD, Am J Resp Crit Care Med 2014; 190:818
[xvi] www.intensivmedizin.at